Kassenpatienten in Privatkliniken Wie die Krankenkassen notwendige Behandlungen nicht zahlen

Gesetzlich Versicherte suchen im Notfall oftmals Hilfe in Privatkliniken - und gehen in Vorkasse. Die Krankenkassen weigern sich aber manchmal, die Kosten zu erstatten.

Dauer

Behandlung in Privatklinik

Gero Manstein aus unserem Beitrag hat kurzzeitig Sichtfeldausfälle und einen tauben Arm. Er geht zum Arzt, dieser rät ihm nach einer ersten CT-Untersuchung dringend zu einem MRT-Termin. Der Patient versuchte daraufhin wochenlang einen regulären MRT-Termin in Arztpraxen oder Krankenhäusern zu bekommen - erfolglos. Wartezeit: drei Monate. Er beschließt zu warten, doch die Symptome kommen zurück. Mahnstein besucht daraufhin einen Neurologen, der ihn direkt ins MRT der gegenüberliegenden Privatklinik schickt, die ihn als Notfall aufnimmt. Es stellt sich heraus, Manstein hat eine starke Verengung der hirnversorgenden Schlagader.

Nach der notfallmäßigen Behandlung in der Privatklinik hat er allerdings Probleme, sein Geld zurückzubekommen. Seine Krankenkasse erklärt, es habe sich nicht um einen Notfall gehandelt - obwohl der Arztbrief das schwarz auf weiß ausweist. Gesetzlich Versicherte dürfen sich nur dann in einer Privatklinik behandeln lassen, wenn keine andere Behandlungsmöglichkeit zur Verfügung steht - etwa im Notfall. Doch die Krankenkasse weigert sich die Kosten zu bezahlen. Unser Patient hat nämlich nicht dokumentiert, wie er sich erfolglos um einen Termin bei einem niedergelassenen Facharzt bemüht hat. Sie zahlt nicht einmal den Kassenbetrag, der auch in einem Vertragskrankenhaus angefallen wäre. Der Fall landet jetzt vor Gericht.

Gesetzlich oder privat: die Unterschiede

Doch welche Unterschiede bestehen eigentlich zwischen der privaten und der gesetzlichen Krankenversicherung? Wir haben für Sie die Eintrittsbedingungen in die private Krankenversicherung sowie die Beitragsstruktur und alles, was Sie sonst noch beachten sollten, zusammengefasst.

Eintrittsbedingungen

Damit geht es schon los: Während die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) grundsätzlich jedem offen steht, gibt es für die private (PKV) Bedingungen. So muss man als Arbeitnehmer mit seinem Einkommen mindestens ein Jahr lang die so genannte Jahresarbeitsentgelt-Grenze (JAEG) von 57.600 Euro überschritten haben. Das gilt übrigens auch für die Zeit nach der Pensionierung. Wichtig auch zu wissen: Während man die gesetzliche Krankenversicherung jederzeit wechseln kann, gibt es aus der privaten in der Regel lebenslang kein Zurück mehr.

Beitragshöhe

Bei der gesetzlichen Krankenversicherung hängt die Höhe des Beitrags vom Bruttoeinkommen ab: Je mehr der Versicherte verdient, desto mehr muss er monatlich in die Vorsorge einzahlen. Der Beitrag in der privaten Krankenversicherung ist dagegen abhängig von Alter und Gesundheitszustand und auch vom gewünschten Versicherungsschutz. Das kann zunächst mal günstiger klingen, entpuppt sich aber im Einzelfall oft als teurer. Vorerkrankungen, die anzugeben Pflicht ist, schlagen beim Jahresbeitrag zum Beispiel zu Buche, außerdem steigt der Beitragssatz ab einem bestimmten Alter durch Risikozuschläge. Vor allem aber ist zu prüfen, welche Leistungen überhaupt von dem Beitrag abgedeckt sind und wie hoch dabei die Selbstbeteiligung ist.

Ausdrücklich warnen will Philipp Opfermann von der Verbraucherzentrale NRW vor "Lockvogelangeboten" der privaten Versicherer vor allem für junge Leute: Klar, sagt er, könne man sich als junger Berufseinsteiger oder Existenzgründer sehr günstig privat versichern. Aber: Billige Prämien bedeuteten oft auch hohe Zuzahlungen, wenn ein Arztbesuch erforderlich wird. Und: "Das, was man hier in jungen Jahren sparen kann, müsste man theoretisch direkt beiseite legen", rät der Versicherungsexperte. Denn mit zunehmendem Alter steigt die Prämie der PKV, und nach der Pensionierung ist der dann hohe Satz weiter zu zahlen. "Inklusive Miete kann das im Alter schnell eng werden", so Opfermann.

Leistungen

Bei sämtlichen gesetzlichen Krankenversicherungen seien gut 95 Prozent aller ärztlichen Leistungen abgedeckt, sagt Opfermann. Bei der PKV dagegen legt man selber individuell fest, was versichert werden soll. Um einen günstigen Tarif zu bekommen, kann man eine hohe Selbstbeteiligung vereinbaren. Aber Achtung, warnt Opfermann: Wer von sich sagt, er sei ja ohnehin nie krank und zugunsten eines niedrigen Tarifs eine hohe Selbstbeteiligung von beispielsweise 2.400 Euro im Jahr wählt, "der muss im Ernstfall jeden Monat 200 Euro auf den Tisch legen".

Leistungen wie Psychotherapie, Anschlussheilbehandlung, Prothesen oder Rollstuhl würden oft von den privaten nicht übernommen, sagt Opfermann. "Als junger Mensch macht man sich über so etwas keine Gedanken", warnt er, "aber wenn es dann so weit ist, wird es teuer".

Kinder und Lebenspartner

Ein gravierender Unterschied zwischen GKV und PKV besteht beim Thema Kinder und Lebenspartner ohne eigenes Einkommen. Die sind in der gesetzlichen allesamt und unbeschränkt mitversichert - für einen einzigen Beitrag. Bei der privaten dagegen muss für jedes Kind ein eigener, beitragspflichtiger Vertrag abgeschlossen werden.

Besser Behandlung als Privatversicherter?

Viele Ärzte würden Privatversicherte bevorzugt behandeln, stellt Opfermann fest. Oft würden dann aber einzelne Leistungen zu Höchstsätzen berechnet. Reicht der Patient die Rechnung, die ohnehin immer erstmal selber bezahlt wird, bei der Versicherung ein, komme oft die große Überraschung: "Der Versicherer übernimmt dann nur einen Teil der Rechnung, weil er sagt, der Höchstsatz sei nicht notwendig gewesen." Als Patient bleibe man dann auf der Differenz sitzen.

Wie geht man vor?

Die Verbraucherzentrale rät, eine Krankenversicherung auf jeden Fall in Ruhe und ohne Zeitdruck abzuschließen. Wer sich privat versichern will, sollte in den Verträgen genau nachlesen, welche Leistungen in welchem Umfang versichert sind und wie hoch gegebenenfalls die Zuzahlungen sind. Auch sollte man sich ausrechnen, in welchem Umfang der Beitrag mit dem Älterwerden ansteigt, und ob man die Summe im Rentenalter noch in der Lage ist, zu zahlen.

Der Text gibt den Stand zum Sendungsdatum wieder

Filmautor: Goran Markovic-Schomburg | Online: Nina Magoley und Thomas Oberfranz
© SWR Marktcheck

STAND